「BASE」
会員申込

◇◇◇ご利用申込内容◇◇◇

■ 利用者
ご選択ください個人利用法人利用

■ 利用プラン（ご希望の利用プランをご選択ください）
ご選択ください個室利用会員プラン：月額49,800円＋共益費5,000円＝月額54,800円税込加熱式たばこ喫煙可個室利用会員プラン：月額54,800円＋共益費5,000円＝月額59,800円クラウド利用会員プラン：月額9,800円
※ご利用にはご利用申込時：個室利用会員ご入会費95000円（税別）またはクラウド利用会員ご入会費10,000円（税別）＋初回月額利用料が必要になります。

■ 拠点名（ご希望の拠点名をご選択ください）
ご選択くださいBASE 東銀座BASE 中野※準備中BASE 東麻布※準備中BASE 高田馬場※準備中BASE 五反田※準備中

■ 個室番号（ご希望の個室番号をご記入ください）

※ご希望個室が万が一、ご利用中個室の場合、現在の空き室をご連絡いたします

■ 利用オプション（任意：複数選択可）
カラーコピー・印刷し放題：月額4,980円個別電話番号取得・転送設定：基本料金4,980円　※通話料等実費宅配物・郵送物の転送を週１回：月額1,100円　※実費送料別会計記帳業務代行：月額10,000円～　※後日無料ご相談の上、決定ホームページ作成：33,000円～　※後日無料ご相談の上、決定事業資金融資・各種助成金の申請支援　※後日無料ご相談の上、決定法人設立・銀行口座開設支援　※後日無料ご相談の上、決定お仕事マッチング（受注・発注）：完全成功報酬　※後日無料ご相談の上、決定法務・税務等顧問先士業紹介：無料　※後日無料ご相談の上、決定※各種オプションは入会申込後・ご利用中でもお申込み頂けます。

■ 喫煙有無
ご選択ください非喫煙者加熱式たばこ喫煙者紙たばこ喫煙者

■ 利用開始希望日

■ 入会金支払方法（お申込時入会金のお支払方法をご選択ください）
ご選択くださいクレジットカード銀行振込

■ 社名版・ポスト名称
ご選択ください必要不要

　社名版・ポスト名称　※必要をご選択された方のみ

■ 弊社からの郵送物受取先
ご選択ください契約者住所へ発送希望利用者住所へ発送希望拠点現地受け取り希望

◇◇◇ご契約内容◇◇◇

■ 契約者名（個人名または法人名及び代表者名）

■ 契約者名（カナ）

■ 住所

※記入例：〒1040045　東京都中央区築地4-5-5　201

■ メールアドレス

■ TEL

■ 性別（法人の場合は代表者性別）
ご選択ください男女

■ 生年月日（法人の場合は設立年月日）

※記入例：2024年5月1日

■ 職業
ご選択ください会社員会社役員自営業フリーランス公務員主婦学生その他

■ 業種
ご選択くださいIT・通信広告・メディアメーカー製造業官公庁・行政学校・教育士業サービス小売り金融運輸・エネルギー建設・不動産医療・医薬学生その他

■ 利用者情報
ご選択ください契約者と利用者は同じです契約者と利用者は異なります
※契約者と利用者が異なる場合、下記に利用者名をご記入ください
利用者名

■ 緊急連絡先名

■ 緊急連絡先TEL

■ 契約者との関係
ご選択ください父母夫妻友人祖父祖母親族その他

審査には以下の書類が必要です。全ての必要書類を確認次第、審査に入ります。
以下の必要書類を「ファイルを選択」より添付をお願いいたします。

【個人契約】
・健康保険証
・顔写真付き本人確認書類（運転免許証、住基カード、パスポート等）

【法人契約】
・商業登記簿謄本（コピー・全ページ・3ヶ月以内に発行のもの）
・代表者様と利用者様全員分の本人確認書類（運転免許証・パスポート・住民票・保険証・マイナンバーカード（※通知カードは不可）・在留カード等）
※ファイル形式：PDF・BMP・JPG・PNG・GIF

■ 備考（任意）

■ 利用目的
ご選択ください新規開業事務所移転テレワーク自宅より移転事務所縮小支店分室開設副業・週末起業投資経営ビザ登記のみその他

◇◇◇注意事項◇◇◇

〇本WEBご利用申込・電子署名を以てBASE利用会員申込とさせて頂きます。本WEBご利用申込後に弊社にて審査させて頂き「ご利用審査可否」と「ご入会金及び初回月額料金のお知らせ」をご記入頂きましたメールアドレス宛に送付させて頂きますので、メール送付内容に沿って所定の手続きをお願いします。尚、ご入会金及び初回月額料金の弊社着金を以てBASE利用会員申込完了となります。
〇お支払い金額・お支払方法について
・ご入会金：個室利用会員ご入会費95,000円（税別）・クラウド利用会員ご入会費10,000円（税別）
・初期費用支払い方法　クレジットカード・銀行振込
・月々の支払い方法　クレジットカード
〇申込み内容に虚偽があると判断した場合、契約締結後であっても契約を解除いたします。この場合には一切の金銭はご返金いたしません。
〇申込書受領後、審査をいたします。弊社より勤務先への在籍確認、緊急連絡先様へ確認を取らせていただく場合がございます。
〇審査の結果、契約をお断りする場合がございます。審査の経緯や結果に関するお問い合わせには一切お答えできません。
〇室内の定員以上での同時使用は禁止しております。
〇一時使用契約であり、契約更新はありません。契約期間満了とともに契約は終了しますが、貸主・借主双方が合意して、再契約することは可能です。
〇キャンペーンを適用してご契約し、1年未満（1年後の月末）の解約をされた場合、月額使用料・共益費の合計1ヶ月分の違約金が発生します。
〇申込後契約完了までの間に、お客さまの都合によりキャンセルされる場合は、キャンセル料金として22,000円を頂戴いたします。

■ 下記内容をご確認の上、チェックを入れてください

プライバシーポリシーに同意するBASE施設利用規約に同意する上記、注意事項に同意しました記入内容を確認しました

■ お申込み内容を再度ご確認及びご了承頂きましたら下記へ電子署名をしてください
電子署名欄

※確認画面はありません。再度記入内容をご確認の上「BASE利用会員申込」を押してください
※送信後にメールアドレスへ会員申込内容の控えが自動送信されますのでご確認ください